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一時預かりについてせ

「犬・猫」一時保護預かり 誓約書
    年  月  日 
京都どうぶつあいごの会 殿
 
私は京都どうぶつあいごの会(以下会と呼ぶ)に私の犬・猫の一時保護預かりを委託致します。
一時保護預かり期間は会に育成を託し、また里親を探す場合は選択権に関し、以下の事を誓約いたします。
1.一時保護預かりの条件p @健康体であること
A原則、疾病や怪我をしている場合は入居不可です。やむを得ず入居を希望する場合、要相談承ります。
  感染症の場合は、屋外(雨風・寒気暑気は凌げます)での隔離飼育となります。
  治療法においては当会に一任して頂きます。
  投薬や消毒などの治療を要する場合は別途料金が必要となります。
  看病拙く永眠してしまった場合、当会に意義申し立てをしない事をここにご誓約願います。 
B蚤やダニ、回虫の駆除(やむを得ず依頼者様が病院へいけない場合は当会にて処置を行いますが、別途料金が必要となります)
Cネコ風邪(ヘルペスなど)に罹患している場合、潜伏期間が10日、ネコエイズや白血病などは3ヶ月ほどの潜伏期間があります。
万が一、入居中に発病した場合について
  (治療を希望する)  (希望しない) いずれかをお選び下さい。
D上記、希望する場合について
    (当会に治療法を一任する)   (即、退去する)   (指定病院での治療を希望する)
E当会に治療法を一任する場合・指定病院での治療を希望する場合、治療費及び搬送費は実費負担となります。
2.一時保護預かり育成中の誓約事項
@身分証の提示(取り扱いは会の個人情報保護方針に準じる)
A転居及び勤務先等が変わる場合の連絡
Bあらかじめ決められた育成費用(寄付金)の支払(10日間をワンクールとし返金は致しません)
C育成中に掛かった医療費、薬代(実費)の支払い
D逸走、脱出等で行方不明になった場合の責任を問わない
E病気、事故で死亡した場合の責任を問わない
2.里親に委託した場合の誓約事項
@会に里親の連絡先を問わない
A里親に連絡しない
B里親及び会に譲渡金を求めない

上記誓約項目を誓約いたします。
尚、上記誓約項目に違反したと会が判断した場合、会の意向および指示に全面的に従うことをここに誓います。
一時保護預かりさんのお名前                     犬・猫の性別 オス・メス 種及び特徴              年齢  約   年   月    
一時保護預かり期間    年  月  日〜    年  月  日(  日間) 育成費用(寄付)代金      10日5,000円 合計        円(医療費、薬代は含まず)
一時保護預かり期間    年  月  日〜    年  月  日(  日間) 育成費用(寄付)代金      10日5,000円 合計        円(医療費、薬代は含まず)

氏名                                             

郵便番号            

住所                                                          

電話番号              携帯電話番号                                

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